Direct aanmelden

Direct aanmelden bij de Bakermat: vul je gegevens snel en makkelijk online in! Lees op de contactpagina alles over bescherming van je gegevens.


Algemene gegevens

Zou je de vragen zo volledig mogelijk willen beantwoorden? Alvast hartelijk dank daarvoor.

Van jezelf

Naam
*
Voorletter(s) en roepnaam
*
Geboortedatum
*
Geboorteplaats en land
Woonadres
*
PC en Woonplaats
*
Telefoon
*
E-mailadres
*
BSN
*
Burgerlijke staat
Beroep
Werkuren per week
*
Naam huisarts
*
Naam apotheek
*
Zorgverzekeraar
*
Verzekerden-nummer
*


Van je (evt.) partner

Naam
Voorletter(s) en roepnaam
Geslacht
Geboortedatum
Geboorteplaats en land
Adres
Telefoon
Beroep


Cyclus gegevens

Regelmaat
*
Duur cyclus
*
Gebruik anticonceptie
*
Gebruik je foliumzuur?
*


Ben je zwanger dan ook

Menstruatie
Datum test


Gegevens over je gezondheid

Allergie
Gebruik medicatie
Ziektes / operaties
Aandoeningen